Pamiętać należy, że nie tylko pierwszy udar jest celem profilaktyki. Po przebytym udarze niedokrwiennym nawroty choroby następują w ciągu roku u 6%-12% chorych, a w ciągu 5 lat u 40%-50%, ponadto w ciągu 2 lat od udaru 15% chorych doznaje zawału serca i 15% umiera z przyczyn naczyniowych.⁵ Zadaniem efektywnej profilaktyki pierwotnej jest zapobieganie kolejnemu udarowi mózgu u chorych po przebytym udarze lub z TIA**. Podstawowymi elementami profilaktyki wtórnej są:

• zmiana trybu życia i leczenie czynników ryzyka udaru,
• leczenie antyagregacyjne (przeciwpłytkowe),
• leczenie lekami przeciwzakprzepowymi,
• leczenie chirurgiczne zwężenia tętnic szyjnych.

W zakresie zmiany trybu życia i leczenia czynników ryzyka udaru profilaktyka wtórna odpowiada w zasadzie profilaktyce pierwotnej, chociaż nie ma na razie prospektywnych badań klinicznych oceniających skuteczność tego postępowania w zapobieganiu nawrotom udaru.

Zalecenia zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu dotyczące profilaktyki wtórnej udaru.⁶

Nadciśnienie tętnicze

1. Nadciśnienie tętnicze, w tym także izolowane nadciśnienie skurczowe, powinno być leczone u wszystkich chorych po udarze mózgu, według ogólnych zasad leczenia nadciśnienia.
2. Leczenie powinno być prowadzone ostrożnie, aby nie doprowadzić do gwałtownego spadku ciśnienia krwi, zwłaszcza u osób ze zwężeniem tętnic szyjnych.

Zaburzenia lipidowe

1. Statyny są zalecane po przebytym udarze lub TIA u chorych z wysokim, miernie podwyższonym i prawidłowym stężeniem lipidów, szczególnie w przypadku współistnienia choroby niedokrwiennej serca.
2. Przeciwwskazaniem do leczenia nie jest wiek chorego.
3. Celem leczenia hipolipemizującego powinno być osiągnięcie stężenia lipidów w granicach prawidłowych (cholesterol LDL < 130 mg%), a przypadku choroby niedokrwiennej serca nawet wartości niższe.

Palenie papierosów
Po przebytym udarze chory powinien bezwzględnie zaprzestać palenia papierosów.

Leki przeciwpłytkowe

1. Każdy chory z niedokrwiennym udarem mózgu powinien otrzymać w pierwszych 48 h kwas acetylosalicylowy w dawce 150-300 mg.
2. W razie nietolerancji kwasu acetylosalicylowego należy zastosować tiklopidynę w dawce 2 razy dziennie 250 mg lub klopidogrel 75 mg/d. Stosując tiklopidynę należy przez pierwsze 3 miesiące co 2 tygodnie powtarzać badanie krwinek białych (z rozmazem) i płytek krwi.
3. Jeżeli mimo leczenia kwasem acetylosalicylowym wystąpi kolejny udar należy rozważyć. Leczenie tiklopidyną lub klopidogrelem lub zwiększyć dawkę kwasu acetylosalicylowego.

Leczenie przeciwzakrzepowe

1. Stosowanie leków przeciwzakrzepowych w profilaktyce wtórnej powinno być rozważone u wszystkich chorych po udarze mózgu lub TIA, którzy mają migotanie przedsionków. Nie można zapominać o kardiologicznych wskazaniach do leczenia przeciwzakrzepowego, takich jak stenoza mitralna, obecność sztucznych zastawek, świeży zawał serca, skrzeplina w lewym sercu czy kardiomiopatia przerostowa.
2. Czas rozpoczęcia leczenia zależy od wielkości udaru. Po TIA lub niewielkim udarze leczenie można rozpocząć od razu, a w przypadku większego udaru po 7-10 dniach lub później. Zwłaszcza w dużych udarach konieczne jest badanie CT w celu wykluczenia krwotoku i oceny wielkości obrzęku.
3. Lek wprowadza się stopniowo zwiększając dawkę i osiągając w ciągu kilku dni wskaźnik INR 2-3.
4. W przypadku przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego podaje się kwas acetylosalicylowy, tiklopidynę lub inny lek przeciwpłytkowy.

Endarterektomia szyjna

1. Endarterektomię należy rozważyć u wszystkich chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej wynoszącym ponad 70%, ale nie w przypadku całkowitego zamknięcia.
2. Konieczna jest standaryzacja metod pomiaru zwężenia tętnic i dokładne określenie stopnia zwężenia przed zabiegiem.
3. Odsetek powikłań w ośrodku przeprowadzającym zabieg nie powinien przekraczać 5%.
4. Zabieg powinien być wykonany w ciągu 6 miesięcy po udarze, ale jeżeli nie ma przeciwwskazań, możliwie jak najszybciej po ostrej fazie udaru.

Piśmiennictwo:

¹ The World Bank. World Development Report 1993. Investing in health. Oxford University Press, Oxford, 1993.
² American Heart Association. Heart and stroke facts 1996 statistical supplement. American Heart Association, Dallas, 1995.
³ Stegmayr B. Stroke in the community. Umea University Medical Dissertations, Umea 1996.
⁴ Członkowska A., Ryglewicz D., Wiessbein T., et al. A prospective community-based study of stroke in Warsaw, Poland. Stroke 1994, 25, 547-551.
⁵ Easton J.D. Epidemiology of stroke recurrence. Cerebrovasc Dis 1997, Suppl.1, 2-4.
⁶ Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu. Neurologia i Neurochirurgia Polska 1999. Supl 4.