informacje dla lekarzy



Wybór algorytmu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego można rozważyć na przykładzie 56-letniej chorej, przyjętej do I Kliniki Kardiologii CM UJ w Krakowie z wstępnym rozpoznaniem: Stan po udarze mózgu. Kombinowana wada aortalna. Utraty przytomności. Nadciśnienie tętnicze.

Powodem zgłoszenia się pacjentki do lekarza było 5 pełnych utrat przytomności w ciągu poprzedzających 3 lat. Rozpoznawane po pierwszej utracie ogniskowe niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego miało potwierdzenie w postaci towarzyszących objawów neurologicznych, z których chora pamiętała utrzymujący się przez 6 następnych miesięcy niedowład lewej kończyny górnej. Nie wykonano wówczas diagnostyki obrazowej (TK głowy). Ostatnia utrata przytomności poprzedzająca obecną hospitalizację miała miejsce przed 2 miesiącami. Bezpośrednio po odzyskaniu przytomności obserwowano afazję motoryczną, która ustąpiła przed upływem 24 godzin.

Ponadto pacjentka zgłaszała typowy wywiad stenokardii umożliwiający zaklasyfikowanie dławicy piersiowej jako CCS III (klasyfikacja Canadian Cardiac Society).

Od 20 lat rozpoznawano u chorej nadciśnienie tętnicze z najwyższą zmierzoną wartością 270/150 mm Hg.

Najważniejszą dolegliwością z zakresu innych narządów i układów były problemy związane z chorobą wrzodową żołądka - krwawienia z przewodu pokarmowego (częściowa resekcja żołądka z vagotomią przed 12 laty).

Pacjentka pierwszą miesiączkę miała w 13 rż., ostatnią w 49 rż., nie stosowała hormonalnej terapii zastępczej. Pytania dotyczące stosowania używek (w tym palenia tytoniu i nadużywania alkoholu) dały odpowiedź negatywną.

Natomiast wywiad dotyczący chorób układu krążenia w rodzinie był wyraźnie obciążający - matka pacjentki zmarła w 62 rż. z powodu udaru mózgu, a ojciec w 70 rż. z powodu zawału serca.

Spośród najważniejszych nieprawidłowości stwierdzono:

• ciśnienie tętnicze mierzone na lewym ramieniu 172/100 mm Hg i o około 30% niższe na prawym ramieniu z towarzyszącym osłabieniem tętna na tętnicy promieniowej prawej,
• osłabienie siły mięśniowej kończyny górnej lewej,
• w polu aortalnym szmer skurczowy 2/6 i rozkurczowy 1/6 w skali Levineía,
• szmery nad obiema tętnicami szyjnymi (głośniejszy nad lewą).

Nieprawidłowości w badaniach biochemicznych dotyczyły podwyższonego stężenia kreatyniny w osoczu - 174 mmol/l i nieprawidłowego lipidogramu: stężenie cholesterolu całkowitego - 8,63 mmol/l, cholesterolu frakcji LDL - 5,8 mmol/l, cholesterolu frakcji HDL - 1,96 mmol/l, triglicerydów - 1,98 mmol/l.

Powiększenie lewej komory i lewego przedsionka oraz poszerzenie, wydłużenie i rozgięcie tętnicy głównej (ryc. 1).