informacje dla lekarzy


Pacjent po udarze mózgu - wybrany przypadek kliniczny

Wybór algorytmu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego można rozważyć na przykładzie 56-letniej chorej, przyjętej do I Kliniki Kardiologii CM UJ w Krakowie z wstępnym rozpoznaniem: Stan po udarze mózgu. Kombinowana wada aortalna. Utraty przytomności. Nadciśnienie tętnicze.

Wywiad
Powodem zgłoszenia się pacjentki do lekarza było 5 pełnych utrat przytomności w ciągu poprzedzających 3 lat. Rozpoznawane po pierwszej utracie ogniskowe niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego miało potwierdzenie w postaci towarzyszących objawów neurologicznych, z których chora pamiętała utrzymujący się przez 6 następnych miesięcy niedowład lewej kończyny górnej. Nie wykonano wówczas diagnostyki obrazowej (TK głowy). Ostatnia utrata przytomności poprzedzająca obecną hospitalizację miała miejsce przed 2 miesiącami. Bezpośrednio po odzyskaniu przytomności obserwowano afazję motoryczną, która ustąpiła przed upływem 24 godzin.

Ponadto pacjentka zgłaszała typowy wywiad stenokardii umożliwiający zaklasyfikowanie dławicy piersiowej jako CCS III (klasyfikacja Canadian Cardiac Society).

Od 20 lat rozpoznawano u chorej nadciśnienie tętnicze z najwyższą zmierzoną wartością 270/150 mm Hg.

Najważniejszą dolegliwością z zakresu innych narządów i układów były problemy związane z chorobą wrzodową żołądka - krwawienia z przewodu pokarmowego (częściowa resekcja żołądka z vagotomią przed 12 laty).

Pacjentka pierwszą miesiączkę miała w 13 rż., ostatnią w 49 rż., nie stosowała hormonalnej terapii zastępczej. Pytania dotyczące stosowania używek (w tym palenia tytoniu i nadużywania alkoholu) dały odpowiedź negatywną.

Natomiast wywiad dotyczący chorób układu krążenia w rodzinie był wyraźnie obciążający - matka pacjentki zmarła w 62 rż. z powodu udaru mózgu, a ojciec w 70 rż. z powodu zawału serca.

Badanie fizykalne
Spośród najważniejszych nieprawidłowości stwierdzono:
  • ciśnienie tętnicze mierzone na lewym ramieniu 172/100 mm Hg i o około 30% niższe na prawym ramieniu z towarzyszącym osłabieniem tętna na tętnicy promieniowej prawej,
  • osłabienie siły mięśniowej kończyny górnej lewej,
  • w polu aortalnym szmer skurczowy 2/6 i rozkurczowy 1/6 w skali Levineía,
  • szmery nad obiema tętnicami szyjnymi (głośniejszy nad lewą).
Badania laboratoryjne
Nieprawidłowości w badaniach biochemicznych dotyczyły podwyższonego stężenia kreatyniny w osoczu - 174 mmol/l i nieprawidłowego lipidogramu: stężenie cholesterolu całkowitego - 8,63 mmol/l, cholesterolu frakcji LDL - 5,8 mmol/l, cholesterolu frakcji HDL - 1,96 mmol/l, triglicerydów - 1,98 mmol/l.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej
Powiększenie lewej komory i lewego przedsionka oraz poszerzenie, wydłużenie i rozgięcie tętnicy głównej (ryc. 1).

Rycina 1. Zdjęcie RTG klatki piersiowej AP i lewoboczne z kontrastem

Badanie EKG
W standardowym spoczynkowym 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie: cechy przerostu i przeciążenia lewej komory (ryc. 2).

Rycina 2. Elektrokardiogram

Badanie dna oka wykazało zaawansowaną angiopatię nadciśnieniową (drobnoplamkowe wybroczyny, ogniska waciaste i obecność niepełnej figury gwiaździstej) (ryc. 3).
  • Jakie badania dodatkowe należy wykonać u pacjentki?
Echokardiografia - przerost koncentryczny mięśnia lewej komory (LVMI - left ventricular mass index - 141 g/m2) (ryc. 4). Gradient skurczowy na zastawce aortalnej podwyższony (maksymalny) - 30 mm Hg i obecność fali zwrotnej aortalnej II stopnia (ryc. 5).

W związku ze stenokardią w wywiadzie oraz dodatnią klinicznie i elektrokardiograficznie próbą wysiłkową wykonano badanie koronarograficzne, nie stwierdzono jednak istotnych zwężeń w naczyniach wieńcowych.

Inwazyjną diagnostykę naczyniową rozszerzono o arteriografię nerkową, stwierdzając amputację tętnicy nerkowej lewej (ryc. 6).

Objawy fizykalne, nieprawidłowości przepływu oraz obecność licznych płytek miażdżycowych w obu tętnicach szyjnych w obrazie ultrasonograficznym (ryc. 7) zostały zweryfikowane na podstawie badania angiograficznego. Stwierdzono krytyczne zwężenie pnia ramienno-głowowego (ryc. 8), nie uwidoczniono natomiast zmian krytycznych w zakresie tętnicy szyjnej lewej (ryc. 9).

Ze względu na brak wcześniejszych badań tomograficznych, pomimo iż wystąpiło kilka epizodów naczyniowo-mózgowych, wykonano TK głowy, potwierdzając obecność ognisk porencefalii korespondujących z wywiadem i przeprowadzoną diagnostyką naczyniową (ryc. 10).

Rycina 3. Fundoskopia

Rycina 4. Echokardiografia. Projekcja długa przymostkowa

Rycina 5. Echokardiografia. Projekcja koniuszkowa - fala zwrotna aortalna II stopnia

Rycina 6. Arteriografia nerkowa

Rycina 7. Badanie ultrasonograficzne. Tętnica szyjna wspólna lewa

Rycina 8. Zwężenie pnia ramienno-głowowego

Rycina 9. Angiogram tętnicy szyjnej lewej

Rycina 10. Tomografia komputerowa. Hipodensyjne ogniska porencefalii w istocie białej i jądrach podkomorowych

Rozpoznanie przy wypisie:
  • Nadciśnienie tętnicze*. Stan po przebytym udarze mózgu.
  • Miażdżyca tętnic: zwężenie pnia ramienno-głowowego, zamknięcie tętnicy nerkowej lewej.
  • Hipercholesterolemia.
* (Nadciśnienie tętnicze ciężkie, bardzo wysokiego ryzyka wg klasyfikacji WHO/ISH z 1999 roku).

  • Jaki powinien być cel terapeutyczny u chorej?
  • Jakie metody leczenia należy zastosować w świetle aktualnie obowiązujących wytycznych?

Strona główna | Dla lekarzy | Informacje ogólne | Dla dziennikarzy | Biuletyn | Szukaj | Nota prawna