Prawdziwym przełomem w ustaleniu wytycznych postępowania hipotensyjnego po udarze są niewątpliwie wyniki badania PROGRESS ogłoszone w czerwcu bieżącego roku podczas XI Kongresu European Society of Hypertension w Mediolanie. Do przeprowadzonego pod patronatem WHO badania PROGRESS rekrutację chorych rozpoczęto w 1997 roku w 172 ośrodkach 10 państw (z Europy Zachodniej, Chin, Japonii, Australii i Nowej Zelandii). Obserwacji 4-letniej poddano łącznie 6105 chorych z wywiadem naczyniopochodnego epizodu mózgowego (TIA, udar niedokrwienny, krwawienie śródmózgowe, udar o nieustalonej etiologii) przebytego w okresie 5 poprzedzających lat. W badanej grupie aktywne leczenie (peryndopryl lub peryndopryl + indapamid) otrzymywało 3051 osób. ĺrednia różnica ciśnienia między grupą leczonych i nieleczonych wynosiła 9 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 4 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego. Kryterium włączenia leczenia przeciwnadciśnieniowego był fakt przebycia epizodu mózgowego, a nie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego.

Głównym celem badania PROGRESS było zbadanie wpływu inhibitora ACE - peryndoprylu - na częstość ponownego udaru. Inne cele obejmowały zbadanie wpływu stosowanej terapii na udar zakończony zgonem lub inwalidztwem, na całkowitą liczbę epizodów sercowo-naczyniowych (udar, zawał serca, zgon), śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, funkcje poznawcze, demencję, stopień inwalidztwa. U znikomego odsetka chorych badacze zmuszeni byli do odstawienia aktywnego leczenia (z powodu hipotonii - 1%, z powodu kaszlu - 1,7%).

Uzyskana 28-procentowa redukcja całkowitej liczby udarów w grupie aktywnie leczonej w stosunku do otrzymujących placebo stanowi najważniejszy wynik badania. Inne istotne rezultaty to redukcja ryzyka udaru niedokrwiennego o 24%, redukcja ryzyka udaru krwotocznego o 50% i redukcja wszystkich epizodów sercowo-naczyniowych o 26% w grupie osób przyjmujących leki. Wynikiem o ogromnym znaczeniu dla ustalenia przyszłych wytycznych w odniesieniu do wszystkich pacjentów po przebytym epizodzie mózgowo-naczyniowym jest 22-procentowa redukcja ryzyka powtórnego udaru w wyniku leczenia dla pacjentów bez nadciśnienia tętniczego po udarze. Korzyść ta jest mniejsza niż u chorych z nadciśnieniem tętniczym, dla których redukcja ryzyka powtórnego udaru wynosi 33% (w stosunku do grupy otrzymującej placebo). Niemniej jednak jest ona istotna i stawia w zupełnie nowym świetle wartość i znaczenie prowadzonej terapii nie tylko jako leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze.

W odniesieniu do realizacji pozostałych celów badania należy wspomnieć o redukcji ryzyka zawału serca o 38% (niezakończonego zgonem) u chorych po udarze mózgu leczonych aktywnie, a także o redukcji demencji o 34%, redukcji upośledzenia czynności poznawczych - 45%, redukcji stopnia inwalidztwa - 27% i redukcji śmiertelności sercowonaczyniowej o 9%.

Prowadzenie terapii przeciwnadciśnieniowej po udarze mózgu inhibitorem ACE - peryndoprylem - w świetle wyników badania PROGRESS wydaje się godnym rekomendacji standardem leczenia.

Inne elementy profilaktyki wg AHA obejmują całkowite zaniechanie palenia tytoniu, z precyzyjnym określeniem rekomendowanych procedur. U chorych po udarze z cukrzycą zalecane jest utrzymywanie glikemii poniżej 6,99 mmol/l, a u chorych z hiperlipidemią obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL poniżej 2,59 mmol/l, cholesterolu całkowitego poniżej 5,2 mmol/l, a triglicerydów poniżej 2,3 mmol/l przy jednoczesnym utrzymaniu stężenia cholesterolu frakcji HDL powyżej 0,91 mmol/l (tabl. IV).

Zalecane postępowanie w hiperlipidemii obejmuje przede wszystkim dietę, a przy jej niedostatecznym efekcie - farmakoterapię z wyraźnym wskazaniem na statynę przy stężeniu cholesterolu frakcji LDL powyżej 3,37 mmol/l (stanowisko to uprzedza wyniki prowadzonych badań prospektywnych w odniesieniu do profilaktyki wtórnej udaru i jest skutkiem rezultatów uzyskanych w profilaktyce pierwotnej, np. w badaniu 4S).

W odniesieniu do czynnika ryzyka jakim jest nadużywanie alkoholu, zalecane jest zmniejszenie jego spożycia do poziomu poniżej 2 standardowych drinków na dobę. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest brak aktywności fizycznej, a zalecane postępowanie podano w tablicy V.