informacje dla lekarzy





Według definicji WHO z 1980 roku udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny i wynikające wyłącznie z przyczyn naczyniowych. Powyższa definicja nie obejmuje zaburzeń o charakterze przemijającego niedokrwienia mózgowego (TIA, transient ischaemic attack). Około 72-86% udarów ma charakter niedokrwienny, natomiast krwotoki śródmózgowe lub podpajęczynówkowe stanowią w przybliżeniu 9-18% udarów.

W populacji europejskiej najczęstszą przyczyną udarów są zmiany miażdżycowe (ok. 40%). Zatory pochodzenia sercowego są odpowiedzialne za około 15-30% udarów, udary lakunarne występują mniej więcej w 15-30% przypadków, zaś krwotoki są przyczyną około 15% udarów [1].

Udar mózgu jest niezwykle ważnym problemem ze względu na dużą zapadalność, zróżnicowaną etiopatogenezę oraz poważne skutki zdrowotne. Na świecie udar mózgu stanowi trzecią co do częstości, po chorobach serca i nowotworach, przyczynę zgonów oraz najczęstszą przyczynę trwałej niesprawności u osób powyżej 40 rż. [2, 3]. Szacuje się, że z powodu udaru umiera rocznie 4,6 miliona ludzi na świecie, w tym 3,2 miliona w krajach rozwijających się i 1,2 miliona w krajach wysoko uprzemysłowionych.

W przypadku rozpowszechnienia udarów mózgu pomiędzy krajami wysoko rozwiniętymi a tymi o niskim statusie społeczno-ekonomicznym występują pewne różnice, które mają przede wszystkim odzwierciedlenie w zapadalności i umieralności.

Częstość udarów mózgu różni się w zależności od płci i dlatego współczynniki zapadalności, umieralności i śmiertelności powinno się oceniać osobno w wypadku kobiet i mężczyzn. Rocznie w Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań. Współczynniki zapadalności na udar mózgu w naszym kraju wynoszą 177,3/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet. Oznacza to, że zapadalność na udar mózgu w Polsce kształtuje się i utrzymuje na średnim poziomie europejskim.

W długofalowych badaniach stwierdzono, że w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat zapadalność i umieralność na udary mózgu w krajach rozwiniętych znacznie się zmniejszyły. Jest to przede wszystkim efekt zapoczątkowanego w latach 70. powszechnego leczenia i profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. Niezwykle ważne jest tworzenie oddziałów szpitalnych wyspecjalizowanych w leczeniu pacjentów z udarem mózgu, które nie tylko mają możliwość intensywnego leczenia i pielęgnacji chorych, lecz również dysponują nowoczesnymi technikami diagnostycznymi (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonograficzne badanie doplerowskie, angiografia). Olbrzymie znaczenie ma także powszechna i efektywna profilaktyka udaru mózgu, zarówno pierwotna, jak i wtórna. Dzięki wprowadzeniu rehabilitacji do programu leczenia udaru mózgu uzyskuje się znaczne korzyści w postaci zmniejszenia stopnia niesprawności u chorych po przebytych udarach.

Pomimo że zapadalność w Polsce utrzymuje się na średnim poziomie europejskim, znacznie gorzej przedstawia się problem umieralności chorych z udarem mózgu. Wynosi ona 106,4/100 000 mężczyzn i 78,7/100 000 kobiet i jest jedną z najwyższych w Europie. Niestety, od wielu lat nie wykazuje tendencji spadkowej. Bonita i wsp. oceniają, że współczynnik umieralności na udar mózgu w Polsce wykazuje tendencję wzrostową [4]. Podobną sytuację obserwuje się w innych krajach Europy Wschodniej. Dla porównania, współczynniki umieralności w innych krajach wynoszą odpowiednio dla mężczyzn i dla kobiet: w Szwajcarii 21/100 000 i 38/100 000, we Francji 28/100 000 i 60/100 000, w Stanach Zjednoczonych 35/100 000 i 45/100 000, w Finlandii 57/100 000 i 98/100 000 oraz w Bułgarii 156/100 000 i 249/100 000 [5]. Wydaje się, że duża śmiertelność z powodu udaru mózgu jest skutkiem wysokiego ryzyka zgonu w krótkim (14 dni) początkowym okresie po wystąpieniu udaru.

Równie niekorzystny jest współczynnik niepełnosprawności chorych, którzy przeżyli udar mózgu. Podczas gdy w krajach wysoko rozwiniętych około 50% chorych pozostaje niepełnosprawnymi, w Polsce współczynnik ten wynosi 70%.

Ryzyko powtórnego wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku wynosi 6-12%, a w perspektywie 5 lat 40-50% [6, 7]. W ciągu 2 lat od wystąpienia udaru 15% chorych doznaje zawału serca i 15% umiera z powodu powikłań naczyniowych.

Przemijające niedokrwienie mózgowe (TIA) według definicji WHO nie jest udarem, jest jednak manifestacją zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i stanowi bez wątpienia czynnik ryzyka wystąpienia udaru. Dlatego TIA powinno być celem skutecznej profilaktyki udaru mózgu. Przemijające niedokrwienie mózgowe występuje u 2,7% mężczyzn i 1,6% kobiet w wieku 65-69 lat i odpowiednio u 3,6% i 4,1% w wieku 75-79 lat.

Z powodu dużej, niewykazującej tendencji spadkowej umieralności, a także wysokiego współczynnika niesprawności problem leczenia i profilaktyki udaru mózgu jest w Polsce szczególnie istotny.

W Polsce jedną z przeszkód utrudniającą poprawę sytuacji w zakresie udaru jest przeświadczenie, panujące zarówno w środowiskach medycznych, jak i poza nimi, że udar mózgu jest chorobą ludzi starych, wyrokiem losu, któremu jedynie w niewielkim stopniu można się przeciwstawić. Jak wynika jednak z doświadczeń wielu innych krajów, a także niektórych ośrodków w Polsce, rokowanie w udarze niedokrwiennym mózgu można wyraźnie poprawić dzięki odpowiedniemu postępowaniu. Chociaż stale jeszcze nie ma leku o sprawdzonej skuteczności, który można by rutynowo stosować w leczeniu tej choroby, to odpowiednie działania profilaktyczne i terapeutyczne mogą znacznie zmniejszyć liczbę i nasilenie powikłań, będących główną przyczyną śmiertelności we wczesnym okresie udaru.

Jednym z najważniejszych elementów tego postępowania jest czas. Jak najszybsze przewiezienie chorego do szpitala i wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badanie echokardiograficzne, EKG, badanie Duplex Doppler tętnic szyjnych) stwarza możliwość podejmowania właściwych sposobów terapii i skutecznego zapobiegania wczesnym powikłaniom. Traktowanie udaru mózgu jako stanu bezpośredniego zagrożenia życia, podobnie jak w przypadku zawału serca, oraz przyjęcie zasady, że "czas to mózg", a udar mózgu to "atak mózgu", co zostało już powszechnie zaakceptowane w Stanach Zjednoczonych i krajach Unii Europejskiej, pozwoli na osiągnięcie znacznie lepszych wyników leczenia. Celowi temu służy również tworzenie odrębnych oddziałów udarowych lub zespołów udarowych w szpitalach oraz poradni chorób naczyniowych mózgu, zajmujących się chorymi po wypisaniu ze szpitala zgodnie z zasadami efektywnej profilaktyki wtórnej. W Polsce szczególnie trudno o odpowiednią opiekę dla chorych z udarem na terenach rolniczych. W porównaniu z populacją miejską stwierdzono ponad dwukrotnie większą umieralność z powodu udaru mózgu u mężczyzn w wieku 25-64 lat, zamieszkujących mniej zurbanizowane tereny naszego kraju. Być może wiąże się to z faktem, że około 26Ś31% chorych na prowincji "leczy się w domu" i nie korzysta ze specjalistycznej opieki medycznej. Natomiast w rejonach miejskich odsetek ten nie przekracza 10% [8].

Znaczną poprawę rokowania można osiągnąć także dzięki odpowiedniej rehabilitacji i wczesnemu uruchamianiu chorych, które powinny być rozpoczęte już w pierwszych godzinach po wystąpieniu udaru. Szczególnie ważne jest otoczenie opieką chorych o dużym stopniu upośledzenia ruchowego i psychicznego, będącego następstwem udaru. Należy im zapewnić odpowiednią opiekę pielęgnacyjną, rehabilitację ruchową, psychologiczną, a także ułatwić dostęp do specjalistycznej udarowej opieki lekarskiej.

Społeczne i ekonomiczne skutki udarów mózgu skłoniły środowiska medyczne do podjęcia inicjatyw mających na celu wyciągnięcie praktycznych wniosków z nagromadzonej wiedzy i doświadczenia w zakresie udaru i przedstawienia ich w formie deklaracji, stanowisk czy zaleceń. W 1994 roku opublikowano w Stanach Zjednoczonych wytyczne dotyczące postępowania z chorym w ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu, opracowane przez zespół ekspertów powołanych przez American Heart Association [9]. Rok później w Europie, na zlecenie Europejskiego Biura WHO, zorganizowano specjalne sympozjum, którego wynikiem było m.in. opublikowanie dokumentu nazwanego "Deklaracją Helsingborską", oraz wspólnego stanowiska dotyczącego postępowania w udarze mózgu [10]. Krytyczny przegląd wyników badań dotyczących skuteczności wczesnej interwencji oraz zasady intensywnej opieki w ostrym udarze zawiera raport European Ad Hoc Consensus Group [11, 12], a rekomendacje dotyczące organizacji leczenia udaru w Europie zostały przedstawione przez specjalną grupę ekspertów Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych [13].

Reasumując, skuteczna pierwotna i wtórna profilaktyka udaru mózgu oraz intensywne leczenie, zwłaszcza w początkowym okresie choroby, mają podstawowe znaczenie dla zmniejszenia zapadalności i śmiertelności spowodowanej udarem mózgu. Powyższe zadania realizuje się między innymi w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu, który jest realizowany w Polsce od 1997 roku. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu przygotował zasady postępowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu, obejmujące także zalecenia dotyczące profilaktyki wtórnej udaru mózgu [14].


Piśmiennictwo:

Członkowska A., Ryglewicz D. Epidemiologia udarów mózgu. Terapia 1996; 11: 9-16.
The World Bank. World Development Report 1993. Investing in health. Oxford University Press, Oxford 1993.
American Heart Association. Heart and stroke facts 1996 statistical supplement. American Heart Association, Dallas 1995.
Ryglewicz D., Polakowska M., Lechowicz W., Broda G., Roszkiewicz M., Jasiński B., Hier D.B. Stroke mortality rates in Poland did not decline between 1984 and 1992. Stroke 1997; 28 (4): 752-757.
Bonita R., Stewart A., Beaglehole R. International trends in stroke mortality: 1970-1985. Stroke 1990; 21: 989-992.
Easton J.D. Epidemiology of stroke recurrence. Cerebrovasc. Dis. 1997; supl.1: 2-4.
Wolfe C.D. The impact of stroke. Brit. Med. Bull. 2000; 56: 275-286.
Polakowska M., Sznajd J., Rywik S., Malczewska-Malec M., Broda G., Magdon M., Ku.mińska A., Goldsztajn P., Wągrowska H., Małecki M. i wsp. Zachorowalność i śmiertelność na udar mózgu w populacji wielkomiejskiej i rolniczej w okresie trzyletniej obserwacji. Przegl. Lek. 1990; 47 (5): 438-443.
Adams H.P., Brott T.G., Crowell R.M. i wsp. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 1994; 25: 1901-1924.
Aboderin I., Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. J. Intern. Med. 1996; 240: 173-180.
European Ad Hoc Consensus Group: European strategies for early intervention in stroke. Cerebrovasc. Dis. 1996; 6: 315-324.
European Ad Hoc Consensus Group: Optimizing intensive care in stroke: a European perspective. Cerebrovasc. Dis. 1997; 7: 113-128.
European Federation of Neurological Societies Task Force: Neurological acute stroke care: the role of the European neurology. Eur. J. Neur. 1997; 4: 435-441.
Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym Mózgu. Raport zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu. Neurol. Neurochir. Pol. 1999; supl. 4.