 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
informacje dla lekarzy BADANIE PROGRESS Profesor John Chalmers, University of Sydney, Sydney, Australia
Przewodniczący PROGRESS Management Committee 
PROGRESS to bardzo ważne badanie, poświęcone wtórnej prewencji udarów. Jest to pierwsza próba, w której stosuje się ACE inhibitor (PERYNDOPRYL) do obniżenia ciśnienia tętniczego u osób po udarze lub TIA. Jest to również pierwsza próba obejmująca zarówno osoby z nadciśnieniem, jak i z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego oraz pierwsze badanie porównujące osoby pochodzenia azjatyckiego i rasy kaukaskiej. Profesor John Chalmers, przewodniczący PROGRESS Management Committee, omówił na sympozjum metodologię i podstawy badania (Abstrakt 58, s.S221, [1]).
Podstawa badania Duże badania poświęcone pierwotnej prewencji wykazały korzystny wpływ redukcji ciśnienia tętniczego na chorobowość i śmiertelność mózgowo-naczyniową. Przed badaniem PROGRESS dane dotyczące wtórnej prewencji ograniczały się jednak do wyników niewielkiej liczby badań, uniemożliwiających wyciągnięcie ostatecznych wniosków. Co ważne, choć trzy czwarte wszystkich udarów występuje u osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego, informacji poświęconych pierwotnej i wtórnej prewencji udarów poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego u tych osób było bardzo niewiele lub w ogóle brakowało. Istniała więc pilna potrzeba przeprowadzenia badania oceniającego korzyści płynące z redukcji ciśnienia tętniczego u osób z wywiadem horób układu mózgowo-naczyniowego. Cele badania PROGRESS Podstawowym celem badania PROGRESS jest dostarczenie wiarygodnych dowodów na korzystny bilans redukcji ciśnienia tętniczego za pomocą inhibitora ACE, PERYNDOPRYLU u osób z chorobami układu naczyniowo-mózgowego wskazanymi w wywiadzie. Dodatkowym celem było określenie wpływu leczenia na wszystkie incydenty sercowo-naczyniowe, demencję i inwalidztwo [7]. Plan i kryteria zakończenia badania PROGRESS to badanie 4-letnie, prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane i kontrolowane metodą podwójnie ślepej próby. Badanie prowadzi się w 172 ośrodkach w 10 krajach: Australii, Belgii, Chinach, Francji, Włoszech, Irlandii, Japonii, Nowej Zelandii, Szwecji i Wielkiej Brytanii. Po 4-tygodniowym okresie wstępnym, w trakcie którego w otwartej próbie podawano PERYNDOPRYL, chorych randomizowano do grupy otrzymującej PERYNDOPRYL w dawce 4 mg raz na dobę (łącznie z indapamidem w dawce 2,5 mg dziennie raz na dobę lub bez niego)lub placebo (ryc.6).
Aby wziąć udział w badaniu, chorzy musieli spełniać następujące warunki: wywiad w kierunku choroby układu mózgowo-naczyniowego (zawał mózgu lub udar krwotoczny, udar o nieznanej przyczynie, TIA) w ciągu ostatnich 5 lat, brak jednoznacznych wskazań lub przeciwwskazań do leczenia inhibitorami ACE, brak inwalidztwa, które mogłoby uniemożliwić wizyty kontrolne w klinice. Podstawowym kryterium zakończenia badania PROGRESS są udary. Cele wtórne obejmują: zakończony zgonem lub powodujący inwalidztwo udar z inwalidztwem ocenianym do 6 miesięcy później, wszystkie poważne incydenty sercowo-naczyniowe, zgony sercowo-naczyniowe, upośledzenie funkcji poznawczych i demencję, inwalidztwo i zależność od osób trzecich. "Inwalidztwo to jeden z poważnych problemów związanych z występowaniem udarów i jedno z następstw, których najbardziej obawiają się chorzy" - zauważył profesor Chalmers. Aby w sposób niebudzący wątpliwości wykazać 30-procentowe zmniejszenie częstości udarów, do badania PROGRESS należało włączyć co najmniej 6000 chorych i odnotować co najmniej 350 udarów w ciągu 4 lat. Rekrutację zakończono w listopadzie 1997 roku, włączając do badania metodą randomizacji 6105 chorych. Zestawienie obrazujące liczbę uczestników badania z określonych krajów przedstawiono w tabeli III.
Około połowa z nich pochodzi z krajów zachodnich, a druga połowa - z Azji. Wyniki rocznej obserwacji w badaniu PROGRESS "Przekroczyliśmy już półmetek badania" - powiedział profesor Chalmers, przedstawiając wyniki analiz dokonanych po roku trwania próby. Średni wiek wszystkich 6105 chorych wynosił 64 lata. Kobiety stanowiły 30%, 50% otrzymywało w chwili włączenia leki przeciwnadciśnieniowe. Wśród włączonych do badania było 64% osób z wywiadem w kierunku nadciśnienia, a 35% paliło tytoń. Ciśnienie tętnicze wynosiło średnio 147/86 mm Hg - na granicy pomiędzy prawidłowym i podwyższonym. Zestawienie rozpoznań chorób układu sercowo-naczyniowego w momencie włączenia do próby przedstawiono w tabeli IV. Dane te ujawniają interesujące różnice pomiędzy wyjściowymi rozpoznaniami w Australii, Nowej Zelandii i Japonii. Przykładowo, w Japonii, w porównaniu z Australią i Nową Zelandią, ponad 2-krotnie większy odsetek chorych sklasyfikowano jako osoby z lakunarnym udarem mózgu.
Dlaczego do badania PROGRESS wybrano PERYNDOPRYL?
W chwili włączenia do badania chorzy otrzymywali różne preparaty przeciwnadciśnieniowe i inne leki, w tym kwas acetylosalicylowy, pozostałe leki przeciwzakrzepowe, inhibitory reduktazy HMG-CoA, inne preparaty obniżające stężenie cholesterolu, nitraty i doustne środki przeciwzakrzepowe. Również i w tym przypadku zaobserwowano interesujące różnice pomiędzy Japonią a Australią i Nową Zelandią. W Japonii najważniejszą grupę leków przeciwnadciśnieniowych podawanych w momencie włączenia do badania stanowili antagoniści wapnia, zalecano znacznie mniej b-blokerów i leków moczopędnych niż w Australii i Nowej Zelandii. W tych ostatnich krajach leczenie rozkładało się w sposób dużo bardziej równomierny pomiędzy podstawowe klasy leków przeciwnadciśnieniowych. Wczesna redukcja ciśnienia tętniczego Już miesiąc po randomizacji całkowita różnica wartości ciśnienia tętniczego między grupą leczoną aktywnie a grupą otrzymującą placebo wynosiła 10,6/4,5 mm Hg. Po średnio 2,5-letniej obserwacji różnica ta wynosiła 9,9/4,3 mm Hg. Różnice wysokości ciśnienia tętniczego między osobami leczonymi aktywnie a otrzymującymi placebo w grupie obserwowanej przez co najmniej 2 lata ilustruje rycina 7.
Zanotowano trwałe obniżenie zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia tętniczego u osób leczonych aktywnie w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. U chorych otrzymujących PERYNDOPRYL stwierdza się trwałe obniżenie
skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego
Moc badania PROGRESS W ciągu pierwszego roku obserwacji w badanej populacji odnotowano 49 śmiertelnych udarów, 470 udarów niezakończonych zgonem i 169 przypadków choroby wieńcowej. Wyniki te stanowią odpowiedniki rocznych wskaźników występowania powikłań, które wynoszą odpowiednio:0 ,3% ,3 ,3% i 1, 1%. Całkowita liczba incydentów niezbędna, aby badanie miało wystarczającą moc do wykrycia rzeczywistego zmniejszenia częstości udarów po zastosowaniu PERYNDOPRYLU, została więc przekroczona. Co więcej, łączna liczba przypadków przerwania badania wynosi dotychczas tylko 5,1%, czyli mniej niż oczekiwano - ma to związek z zaobserwowanym znakomitym przestrzeganiem zaleceń przez chorych oraz bardzo dobrą tolerancją PERYNDOPRYLU. "Podsumowując: mamy do czynienia z różnymi chorymi i jesteśmy w stanie dokonać analiz podgrup" - powiedział profesor Chalmers. Do badania włączono osoby z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego i nadciśnieniem, mieszkańców Azji i osoby rasy kaukaskiej oraz osoby w różnym wieku. Wydaje się jasne, że wobec zakończonej powodzeniem rekrutacji, mniejszej od przewidywanej liczby przypadków wycofania się z badania oraz liczby incydentów wyższej niż przewidywana badanie PROGRESS rzeczywiście będzie miało wystarczającą moc, aby przynieść odpowiedź na pytanie stanowiące jego podstawowy cel: Czy redukcja ciśnienia tętniczego za pomocą inhibitora ACE, PERYNDOPRYLU u osób z udarami lub TIA zmniejsza ryzyko kolejnego udaru, incydentów sercowo-naczyniowych i demencji? PROGRESS jest pierwszym badaniem klinicznym, w którym ACE inhibitor wykorzystano w prewencji wtórnej udaru
|
|
||||||
 |
 |
 |
|
|