informacje dla lekarzy




Dowody na korzyści płynące z obniżenia ciśnienia tętniczego we wtórnej prewencji udarów ograniczone są do niewielkiej liczby, nie zakończonych ostatecznymi wnioskami badań. Połączona komisja WHOISH zwróciła uwagę na pilną potrzebę przeprowadzenia badania poświęconego możliwym korzyściom płynącym z redukcji ciśnienia tętniczego u osób z chorobą układu naczyniowo-mózgowego w wywiadzie. Jeszcze bardziej istotny jest brak dowodów na to, że obniżenie ciśnienia u osób z normotensją zapobiega wystąpieniu w tej grupie pierwszych i kolejnych udarów, pomimo że trzy czwarte wszystkich incydentów występuje u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym.

Tak właśnie narodziło się badanie PROGRESS.

Jaki lek przeciwnadciśnieniowy wybrano do badania? Peryndopryl.

• Inhibitory ACE
  • skutecznie obniżają ciśnienie tętnicze
  • są skuteczne w prewencji wtórnej zawału serca
  • można oczekiwać, że takie same korzyści przyniosą w profilaktyce udarów
• Peryndopryl
  • jest inhibitorem ACE, który rzeczywiście może być stosowany raz na dobę i zapewnia 24-godzinną kontrolę ciśnienia ¹⁸
  • jest dobrze tolerowany przez chorych po udarze,¹⁹ ogranicza do minimum ryzyko hipotensji po pierwszej dawce u osób z niewydolnością serca,²⁰ wpływa korzystnie na strukturę i funkcję tętnic w nadciśnieniu ²¹

• Pierwsze badanie, w którym ACE inhibitor stosuje się we wtórnej prewencji udarów
• Pierwsze badanie, w którym ocenia się możliwość wtórnej prewencji udarów poprzez obniżanie ciśnienia zarówno u osób z normotensją, jak i z nadciśnieniem
• Pierwsza prospektywna, randomizowana, kontrolowana próba poświęcona chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej w nadciśnieniu, obejmująca zarówno osoby rasy kaukaskiej, jak i pochodzenia azjatyckiego
• Pierwsza prospektywna, randomizowana, kontrolowana próba wykazująca wpływ redukcji ciśnienia tętniczego na rozwój demencji

PROGRESS jest próbą o charakterze międzynarodowym. Uczestniczy w niej siedem krajów z całego świata. Jest już zaawansowana, włączono do niej 6105 chorych. Pierwsze wyniki badania PROGRESS zostaną przedstawione na kongresie European Society of Hypertension w czerwcu 2001 roku.
Na rycinie 7 przedstawiono plan badania PROGRESS, a na rycinie 8 kryteria selekcji chorych.

Rycina 7. Plan badania PROGRESS. Chory spełniający odpowiednie kryteria przechodzi do fazy wstępnej (run-in), trwającej 4 tygodnie, w trakcie której otrzymuje peryndopryl w dawce początkowo 2 mg, a następnie 4 mg raz na dobę (wszyscy chorzy otrzymują peryndopryl, pomimo że później połowa z nich otrzyma w randomizowanej próbie placebo). Ma to na celu wykluczenie przed randomizacją chorych, którzy nie tolerują peryndoprylu lub bardzo słabo przestrzegają zaleceń dotyczących leczenia i schematu wizyt. To zmniejszy liczbę przypadków wypadnięcia z badania w przyszłości. Chorzy są następnie randomizowani do aktywnego leczenia lub placebo. Aktywne leczenie oznacza od początku razem peryndopryl 4 mg i indapamid 2,5 mg. W przypadku jednak, gdyby chory nie mógł z jakiegoś powodu otrzymywać indapamidu, otrzymałby sam peryndopryl w dawce 4 mg raz dziennie. Przyczyny niestosowania indapamidu to: Chory już otrzymuje lek moczopędny Przeciwwskazanie do leczenia diuretykiem lub lekiem tiazydowym Obawy o objawowe spadki ciśnienia

Rycina 8. Uczestnicy badania PROGRESS. Kryteria doboru są proste i nieliczne. Wywiad nie powodującej inwalidztwa choroby układu naczyniowo-mózgowego przebytej w ciągu ostatnich 5 lat. Jest to okres, w którym ryzyko nawrotu udarów jest największe. W ciągu pierwszych tygodni po udarze ciśnienie tętnicze jest podwyższone, ale następnie obniża się samoistnie. Co więcej, prawidłowe mechanizmy autoregulacji krążenia mózgowego są upośledzone i leki hipotensyjne muszą być stosowane ostro żnie. Badania nad peryndoprylem stosowanym w takich przypadkach przyniosły dobre wyniki. Chory wyraża świadomą zgodę na wzięcie udziału w badaniu. Lekarz nie ma pewności co do korzyści i ryzyka, związanych z redukcją ciśnienia tętniczego służącą prewencji wtórnej udarów. Z tej krótkiej listy natychmiast wynika, że poziom ciśnienia tętniczego nie stanowi kryterium włączenia do badania. Chorzy mogą wziąć w nim udział niezależnie od tego, czy mają prawidłowe wartości ciśnienia czy też nadciśnienie. Badane leki do łączane są do wszystkich otrzymywanych przez chorego przed włączeniem do badania, nawet jeżeli chory otrzymywał już leki hipotensyjne (z wyjątkiem wcześniejszego stosowania inhibitora ACE). Jeżeli chory przyjmował wcześniej ACE inhibitor, nie może wziąć udziału w badaniu PROGRESS. Jeżeli otrzymywał lek moczopędny, otrzyma wyłącznie peryndopryl (lub odpowiednie placebo) bez indapamidu (lub odpowiedniego placebo).

Cel podstawowy udary definiowane zgodnie z kryteriami WHO

(pojawiaj ące się nagle ogniskowe zaburzenia neurologiczne, utrzymujące się ponad 24 godziny,spowodowane przez niedokrwienie mózgu lub krwotok mózgowy)

Cele dodatkowe udary zakończone zgonem lub powodujące inwalidztwo	(system klasyfikacji Lindleya)
łącznie poważne incydenty sercowo-naczyniowe	(udary, zawały serca i zgony sercowo-naczyniowe)
funkcja poznawcza i demencja	(ocena sprawności umysłowej)
inwalidztwo i uzależnienie od opieki innych osób	(systemy klasyfikacji Barthela i Lindleya)