 |
informacje dla lekarzy
UDARY A CIŚNIENIE TĘTNICZE
Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym, a jednocześnie poddającym się modyfikacjom czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza znacząco
ryzyko wystąpienia udaru mózgu (rycina 2). 5,6,7
 |
|
Rycina 2. Podsumowanie wpływu nadciśnienia na układ naczyń mózgowych.8
|
Zaobserwować można ścisłą, ciągłą i w przybliżeniu liniową relację pomiędzy stwierdzanymi
zwykle wartościami ciśnienia tętniczego a występowaniem pierwszych udarów, zarówno u osób
z nadciśnieniem, jak i normotensją (rycina 3). 9
 |
|
Rycina 3. Wysokość ciśnienia a występowanie pierwszych udarów.
|
Warto pamiętać, że tylko jedna czwarta udarów występuje u osób z nadciśnieniem: pozostałe
trzy czwarte u ludzi z prawidłowymi wartościami ciśnienia (rycina 4). 4
 |
|
Rycina 4. Liczba osób i udarów w siedmiu prospektywnych badaniach obserwacyjnych. Łącznie 405 000 osób, 843 udary. Około trzy czwarte wszystkich udarów wystąpiło wśród 95% uczestników zaklasyfikowanych jako osoby z normotensją [rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DBP)<95 mm Hg ].4
|
Systematyczny przegląd 14 prospektywnych, randomizowanych i kontrolowanych badań wskazuje, że spadek rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 5 do 6 mm Hg zmniejsza ryzyko udaru o 42%. 11
Oznacza to, że skuteczne leczenie nadciśnienia powinno zmniejszyć również zapadalność na udary. Hipotezę tę dokładnie zbadano i potwierdzono w randomizowanych badaniach nad pierwotną prewencją udarów. Stwierdzono, że leczenie nadciśnienia przez 5 lat u 20 starszych chorych może zapobiec jednemu poważnemu incydentowi naczyniowemu. 12
| Kraj |
Zgony, których można uniknąć |
| Francja |
20 000 |
| USA |
51 000 |
| Rosja |
184 000 |
| Chiny |
476 000 |
Tabela II. Potencjalne zgony spowodowane przez udary, których można uniknąć
poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego o 9/5 mm Hg w całej populacji.9 |
Badanie UKTIA umożliwia analizę związku między wysokością ciśnienia tętniczego a ryzykiem kolejnego udaru mózgowego u chorych ze stwierdzonymi w wywiadzie naczyniopochodnymi powikłaniami mózgowymi. Podczas 4-letniej obserwacji u bez mała 2,5 tys.chorych wykazano ścisłą i ciągłą zależność pomiędzy przeciętnymi wartościami ciśnienia tętniczego, zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego, a ryzykiem kolejnego udaru mózgowego. Niższe ciśnienie rozkurczowe o 5 mm Hg czy skurczowe o 12 mm Hg wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka udaru mózgowego o 34%. Związek ten był bardzo podobny do stwierdzonego w badaniach oceniających ryzyko wystąpienia pierwszego udaru mózgowego w zależności od ciśnienia tętniczego.
Dotyczy to zarówno chorych z nadciśnieniem tętniczym ,jak i normotensyjnych. Nie wykazano
wartości ciśnienia tętniczego, poniżej której związek między wysokością ciśnienia a ryzykiem
udaru przestałby istnieć (rycina 5). 10
 |
|
Rycina 5. Niższe rozkurczowe ciśnienie tętnicze o każde 5 mm Hg,a skurczowe
ciśnienie tętnicze o 12 mm Hg związane jest z obniżeniem ryzyka kolejnego udaru
o 34%. U chorych z wywiadem udaru nie ma dowodów na istnienie progu, poniżej którego niższe
wartości ciśnienia nie wiążą się z niższym ryzykiem udaru.10
|
W przypadku wtórnej prewencji udarów problem nie został tak dobrze zbadany. Wyniki badań są
obiecujące, ale ostatecznych dowodów jeszcze nie posiadamy (rycina 6). 13,14,15,16
 |
Rycina 6. Udary w 4 randomizowanych badaniach poświęconych leczeniu hipotensyjnemu u 2742 osób z chorobami układu naczyniowo-mózgowego.
Dane dotyczące wpływu obniżenia ciśnienia tętniczego na występowanie kolejnych udarów pochodzą
z 4 randomizowanych badań: Carter,13 HSCSG,14 TEST,15 i Dutch TIA.16
Dane dotyczące wpływu leczenia hipotensyjnego u osób z nadciśnieniem i wywiadem chorób
układu naczyniowo-mózgowego pochodzą zaledwie z dwóch badań przedstawionych w tabeli,
obejmujących 549 osób leczonych diuretykami. W dwóch pozostałych badaniach stosowano atenolol
u osób z chorobą układu naczyniowo-mózgowego, bez nadciśnienia.
W tabeli przedstawiono liczbę chorych w każdym z badań, odsetek incydentów w grupie leczonej i kontrolnej, wynikający z nich iloraz szans w grupie leczonej, w porównaniu z grupą kontrolną (z 95% przedziałem ufności) oraz wielkość redukcji nawracających udarów w grupie leczonej, w porównaniu z grupą kontrolną. Czas obserwacji wynosił średnio 2,6 roku. Różnica wysokości ciśnienia tętniczego pomiędzy leczeniem aktywnym a placebo wyniosła ostatecznie około 6 do 8 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 3 do 4 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.
Połączone wyniki wszystkich 4 badań wskazują na nieistotne statystycznie obniżenie ryzyka o 19% (± 10%).
|
Jest to jedno z zagadnień, na które, jak można mieć nadzieję, odpowiedzi udzieli badanie PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study). Jak wiadomo, zapadalność na kolejne udary wynosi około 5% w pierwszym roku i 3% w ciągu kolejnych 4 lat. 10 Gdyby obniżenie ciśnienia tętniczego zmniejszyło zagrożenie o 30% (co odpowiada redukcji rozkurczowego ciśnienia tętniczego o 4 mm Hg), zapobiegłoby to wystąpieniu jednego udaru w grupie 20 chorych leczonych przez 5 lat. 11
Co więcej, wykazano, że nadciśnienie wpływa w sposób niezależny na funkcje poznawcze u osób
po 50. roku życia, nawet po wykluczeniu wcześniejszego udaru. Zależność ta jest najsilniejsza
u mężczyzn nie przyjmujących leków przeciwnadciśnieniowych. 17
Daje to podstawę do kolejnego pytania, na które odpowiedzi pomoże udzielić badanie PROGRESS: czy prospektywne leczenie profilaktyczne ciśnienia tętniczego może opóźnić powstawanie zaburzeń funkcji poznawczych?
|
|
